Comment la santé est devenue un enjeu géopolitique

Ni l’altruisme ni la philanthropie n’expliquent la préoccupation des grandes puissances pour la santé mondiale. Mais plutôt des intérêts tantôt sécuritaires, tantôt économiques ou géopolitiques. Néanmoins, l’Europe pourrait mieux utiliser les fonds octroyés aux institutions internationales. La priorité revient à l’Afrique francophone, où se concentrent les défis des décennies à venir.

En 2000, cent quatre-vingt-treize Etats membres de l’Organisation des Nations unies (ONU) et vingt-trois organisations internationales se fixent huit Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) : atteindre, d’ici à 2015, des « niveaux de progrès minimum » en matière de réduction de la pauvreté, de la faim, des inégalités, et d’amélioration de l’accès à la santé, à l’eau potable ainsi qu’à l’éducation (lire « Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) relatifs à la santé »).

D’emblée, Mme Gro Harlem Brundtland, alors directrice de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), identifie une priorité : dégager des financements à la hauteur du défi. Elle confie à M. Jeffrey Sachs, conseiller spécial du secrétaire général de l’ONU, M. Kofi Annan, la commission « Macroéconomie et santé » visant à accroître les investissements en faveur de la réalisation rapide des OMD dans la santé (1).

Entre 2000 et 2007, les financements mondiaux des pays en développement, provenant de partenariats public-privé associant le secteur industriel et commercial, notamment les fabricants de vaccins et de médicaments, ont été multipliés par quatre — par trois pour la période 2001-2010, atteignant un pic de 28,2 milliards de dollars en 2010. Les fonds américains publics et privés en constituent la plus grande part. La Fondation Bill et Melinda Gates a donné à elle seule près de 900 millions de dollars en 2012. L’Afrique aurait reçu 56 % des financements en 2010 (2). L’aide mondiale au développement a augmenté de 61 % sur cette période, pour atteindre 148,4 milliards de dollars en 2010.

Aux Etats-Unis, une question sécuritaire

Pourtant, 2015 approche, et la réalisation des OMD demeure toujours aussi lointaine en Afrique subsaharienne. L’insuffisance des financements n’explique qu’en partie ces retards : d’autres facteurs, moins connus, ont aussi joué un rôle important. Il est utile d’y revenir, alors que se prépare l’élaboration des « nouveaux objectifs » à mettre en œuvre après 2015.

De nombreuses études et recherches (3) montrent que l’allocation de l’aide mondiale ne repose pas seulement sur des critères épidémiologiques, de population, ou de charge de maladie, mais aussi sur ces puissants vecteurs que furent et que demeurent les intérêts commerciaux, les relations historiques et les rapports géopolitiques(lire « Mission inaccomplie en Afrique de l’Ouest »).

La relecture de l’histoire de la santé indique que la tenue des premières conférences internationales sur le sujet, au XIXe siècle, était moins motivée par le désir de vaincre la propagation de la peste, du choléra ou de la fièvre jaune que par la volonté de réduire au minimum les mesures de quarantaine, qui s’avéraient coûteuses pour le commerce… Ces tensions entre la médecine, la santé, les intérêts marchands et le pouvoir politique forment les termes d’une équation paradoxale inhérente à la question de la santé publique mondiale. L’accès des populations pauvres aux médicaments dans le cadre des Accords sur les aspects des droits de propriété intellectuelle liés au commerce (Adpic) exprime bien ces tensions, qui, dans le monde contemporain, peuvent aller jusqu’au bras de fer.

Les fondateurs et les partenaires du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme présupposent que les stratégies de lutte contre ces trois maladies sont pertinentes dans tous les pays et qu’« il ne manque plus que l’argent ». Pour comprendre cette vision financière des enjeux de santé et ses limites en termes d’efficacité, il faut revenir sur le contexte dans lequel le Fonds mondial a été créé.

En 1996, M. William Clinton, alors président des Etats-Unis, publie une directive appelant à une stratégie davantage orientée vers les maladies infectieuses. Il s’agit là moins d’un élan d’altruisme que d’une préoccupation de sécurité nationale. Propagation, conséquences économiques, retard dans le développement de nouvelles molécules, résistance des agents infectieux aux antibiotiques, mobilité des populations, croissance des mégapoles, faiblesse des systèmes de santé des pays pauvres : ces sujets inquiètent l’administration américaine, et ce bien avant les attentats du 11 septembre 2001.

Dès 1997, l’Institut de médecine, instance de référence scientifique américaine, publie un rapport expliquant que la santé mondiale est« d’un intérêt vital pour les Etats-Unis ». Pour la première fois apparaît l’expression global health, que nous traduisons par santé mondiale :« Les pays du monde ont trop en commun pour que la santé soit considérée comme une question relevant du niveau national. Un nouveau concept de “santé mondiale” est nécessaire pour traiter des problèmes de santé qui transcendent les frontières, qui peuvent être influencés par des événements se produisant dans d’autres pays, et auxquels de meilleures solutions pourraient être envisagées par la coopération (4). »

Alors que le sida se propage en Afrique australe de manière spectaculaire, la publication en 1999 par le ministère de la défense sud-africain de taux élevés de prévalence de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) chez les militaires de nombreux Etats d’Afrique alarme les autorités. Les capacités de défense nationale ne seraient, à court terme, plus suffisantes pour faire face à des conflits internes ou externes. Selon l’International Crisis Group (ICG), de nombreux pays « ne seront bientôt plus en mesure de contribuer aux opérations de maintien de la paix (5) ». Sur la période 1999-2008, le Conseil national des services de renseignement du gouvernement américain, le National Intelligence Council (NIC), centre de réflexion stratégique, publie six rapports sur la santé mondiale. Fait inédit, ces documents définissent une maladie comme un « agent de menace non traditionnel » pour la sécurité des Etats-Unis, dont les bases militaires constellent la planète.

Cette « menace » va parvenir jusqu’aux Nations unies. Pour la première fois de son histoire, le 10 janvier 2000, à New York, le Conseil de sécurité inscrit à l’ordre du jour de sa réunion un thème qui n’est pas lié à un risque direct de conflit : « La situation en Afrique : l’impact du sida sur la paix et la sécurité en Afrique ». Les Etats-Unis président les échanges, avec le vice-président Albert Gore le matin et l’ambassadeur des Etats-Unis à l’ONU, Richard Holbrooke, l’après-midi. Il en sortira plusieurs résolutions. L’article 90 de la résolution de la session spéciale de l’Assemblée générale des Nations unies du 27 juin 2001 appelle à la création d’un « fonds mondial santé et VIH-sida afin de financer une réponse urgente à l’épidémie selon une approche intégrée de prévention, de prise en charge, de soutien et de traitement, et d’appuyer les Etats dans leurs efforts contre le sida, avec une priorité donnée aux pays les plus touchés, notamment en Afrique subsaharienne et dans les Caraïbes ».

Le Fonds mondial voit le jour grâce à la mobilisation des membres du G8 par M. Annan. Loin du « fonds santé et sida » recommandé, le mandat du partenariat public-privé (PPP) mondial porte seulement sur le sida, la tuberculose et le paludisme. La politique de sécurité nationale américaine se nourrit de peurs plus ou moins fondées contre lesquelles il faut lutter : le communisme, le terrorisme, les maladies… Tels sont les « traumatismes » inspirant les politiques de défense des Etats-Unis, qui n’hésitent pas, pour défendre leurs positions sur les enjeux de santé mondiale, à instrumentaliser le Conseil de sécurité des Nations unies.

Après une décennie marquée par la guerre en Afghanistan et en Irak, la stratégie de M. Barack Obama consiste à emmener son pays vers d’autres combats que les « conflits à l’extérieur ». Il s’agit de « restaurer le leadership américain à l’étranger », y compris pour relever les défis liés au contrôle des épidémies, thème expressément mentionné dans la stratégie de sécurité nationale en 2010. Lorsque le gouvernement annonce, en juillet 2012, la création au sein du département d’Etat de l’Office of Global Health Diplomacy — institué juste avant le départ de Mme Hillary Clinton —, il affirme vouloir prendre le contrôle et le pouvoir. « Nous avons recommandé de passer du leadership en interne[c’est-à-dire entre les agences nationales de coopération sanitaire] au leadership mondial par le gouvernement américain », précise le communiqué. « Les Etats-Unis ont bien compris qu’au fond la véritable puissance, aujourd’hui, c’est de pouvoir jouer dans les deux sphères, interétatique et transnationale », analyse l’historien des relations internationales Georges-Henri Soutou (6).

Choix financiers sous influence

L’analyse des facteurs qui ont façonné les politiques sanitaires de ces dernières décennies permet de distinguer trois conceptions : la santé mondiale comme investissement économique, comme outil sécuritaire et comme élément de politique étrangère (sans même parler de charité ou de santé publique, deux composantes supplémentaires qui, d’après David Stuckler et Martin McKee, complètent l’ensemble (7)). En politique, la notion de sécurité implique l’urgence, le court terme et le contrôle des maladies contagieuses, plutôt que l’approche holistique et systémique de long terme qu’exigerait le renforcement des capacités institutionnelles des systèmes de santé. La pérennité des interventions financées pendant près de quinze ans en est fragilisée.

Ces observations aident à comprendre pourquoi l’aide n’est que d’une efficacité limitée : quels que soient les montants alloués par le Fonds mondial ou par le gouvernement américain au travers du plan d’urgence de lutte contre le sida (Pepfar (8)), les performances de ces programmes sur le terrain s’avèrent décevantes. La pertinence des financements en faveur de la prévention, ou l’ajustement des interventions à des dynamiques démographiques, urbaines, sociales, économiques ou conflictuelles, et aux spécificités nationales de la propagation, sont autant d’éléments fondamentaux relativement peu pris en compte.

Trente ans après le début de la pandémie, peu de moyens sont alloués à la recherche locale, épidémiologique, anthropologique et économique au service de la décision. Pour deux personnes mises sous traitement, cinq nouvelles infections se produisent. Le retentissement des violences sexuelles sur la féminisation de la pandémie en Afrique n’est pas même une hypothèse de recherche, sur un continent où les conflits armés se multiplient ! A l’échelle internationale, le détournement de quelques millions de dollars du Fonds mondial suscite davantage l’indignation que l’absence d’analyse, dans les pays mêmes, de l’efficacité des stratégies. Opérés sous influence, les choix financiers privilégient pourtant le paradigme curatif de la santé, au bénéfice de l’industrie pharmaceutique, plutôt que la prévention de la transmission du VIH.

De la multiplication des acteurs de l’aide au développement émergent des conflits de gouvernance entre « décideurs » et « partenaires », ce qui entraîne une dilution des responsabilités : qui doit rendre des comptes sur l’utilisation des financements alloués au travers de partenariats mondiaux ou de mécanismes innovants, quelle que soit la thématique ? Pour les aspects financiers, la responsabilité relève du conseil d’administration du Fonds mondial, plutôt que du seul secrétariat exécutif. Les aspects techniques et stratégiques sont censés être traités par les pays et leurs partenaires (Onusida, Fonds des Nations unies pour l’enfance — Unicef — et OMS). Si les agences de l’ONU ont apporté un appui technique aux Etats, leurs équipes ont-elles su les accompagner vers une vision stratégique qui tienne compte de leurs spécificités pour enrayer les trois pandémies ? Si la réponse est non, il est temps de l’assumer.

L’Afrique, la France et l’Europe seront confrontées au cours des décennies à venir à des défis hors normes. La population du continent noir va doubler d’ici à 2050, passant de un à deux milliards d’habitants, soit 20 % de la population mondiale. D’après l’économiste François Bourguignon, invité au Collège de France pour présenter son ouvrage sur la « mondialisation de l’inégalité », la pauvreté — au sens strict — sera un problème exclusivement africain d’ici à 2040 ou 2050 (9).

Transitions démographique et épidémiologique sont en marche sur un continent qui s’urbanise rapidement, et où des maladies chroniques dont nous n’avons pas encore mesuré l’ampleur deviennent plus massives : cancers, diabètes, maladies cardio-vasculaires et respiratoires, problèmes de santé mentale, maladies liées aux pollutions environnementales… Ces affections, non ou tardivement dépistées et diagnostiquées, se propagent telles de nouvelles pandémies, en plus des accidents sur la voie publique, ajoutant à la charge de travail de personnels de santé déjà en nombre très insuffisant.

Les inégalités de santé s’inscrivent dans le sillage des inégalités économiques et sociales. Les systèmes d’assurance- maladie et de protection sociale se mettent en place trop lentement et inégalement d’une région à l’autre. La « couverture sanitaire universelle » serait utile aux populations pauvres si elle était un moyen au service d’une politique fondée sur les priorités nationales, et en particulier sur la prévention.

Compte tenu des liens historiques et des relations politiques, économiques et commerciales que la France et l’Europe entretiennent avec l’Afrique subsaharienne depuis quelques siècles, la contribution politique, leur expertise et leurs financements sont encore attendus, et ne doivent pas s’effacer derrière les priorités américaines. La situation en Afrique francophone de l’Ouest et du centre appelle des réactions massives sur le long terme.

A faire converger les objectifs de développement avec ceux du développement « durable » pour le monde d’après 2015, nous prenons le risque de ne nous intéresser qu’aux enjeux mondiaux communs, et de négliger une nouvelle fois les Etats fragiles et les populations les plus vulnérables. Les priorités, pour ceux-ci, sont plutôt l’éducation des filles (jusqu’au niveau de l’enseignement supérieur), la santé des femmes enceintes, les maladies tropicales ignorées et les capacités institutionnelles à élaborer et à gérer des politiques complexes.

Ne perdons pas de temps à plaider en faveur de la santé : « Ceux qui se posent la question de savoir si une meilleure santé est un bon instrument de développement négligent peut-être l’aspect le plus fondamental de la question, à savoir que santé et développement sont indissociables, insiste Amartya Sen. Il n’est pas nécessaire d’instrumentaliser la santé pour en établir la valeur, c’est-à-dire d’essayer de montrer qu’une bonne santé peut également contribuer à stimuler la croissance économique. » Privilégions, pour chacun sur la planète, l’idée d’une santé durable, plutôt que le seul mécanisme de financement qu’incarne la couverture sanitaire universelle, désormais présentée comme un objectif de développement durable.

Dominique Kerouedan

Professeure au Collège de France, titulaire de la chaire « Savoirs contre pauvreté » (2012-2013). Auteure de Géopolitique de la santé mondiale,Fayard, Paris, 2013. A également dirigé l’ouvrage Santé internationale. Les enjeux de santé au Sud, Presses de Sciences Po, Paris, 2011.

(1) Lire Philippe Rekacewicz, «  Défis du Millénaire en matière de santé  », Le Monde diplomatique, juin 2013.

(2) «  Financing global health 2012 : The end of the golden age  ?  », Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), Seattle, février 2013.

(3) Etudes d’évaluation à cinq ans du Fonds mondial en 2008  ; rapport de la Cour européenne des comptes sur l’appui de la Commission aux services de santé en Afrique subsaharienne, 2009  ; études sur plusieurs années de l’IHME.

(4) «  America’s vital interest in global health : Protecting our people, enhancing our economy, and advancing our international interests  », Institute of Medicine, Washington, DC, 1997.

(5) «  HIV/AIDS as a security issue  », International Crisis Group, 19 juin 2001.

(6) Georges-Henri Soutou, «  Le nouveau système international  », Aquilon, n°5, Paris, juillet 2011.

(7) David Stuckler et Martin McKee, «  Five metaphors about global-health policy  »,The Lancet, vol. 372, n°9633, Londres, juillet 2008.

(8) The United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief, www.pepfar.gov

(9) François Bourguignon, La Mondialisation de l’inégalité, Seuil, coll. «  La république des idées  », Paris, 2012. Cf. aussi «  Towards the end of poverty  », The Economist,Londres, 1er juin 2013.

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